第30章 高膽紅素血癥

　　婦產(chǎn)科的病房里，哭聲此起彼伏。

　　楊雯來會診的患兒在晚間哭鬧得厲害，患兒一哭，頓時引起病房里其他患兒的啼哭，病房里是一片慌亂。

　　患兒被抱到診室后，病房里才算是清靜了一些。

　　張景在一旁看病歷，這個患兒出生史基本正常，但喂奶后嘔吐，晚間哭鬧。

　　戴上手套的楊雯查體后，說道：“初步考慮是新生兒咽下綜合癥，但不排除新生兒腦損傷，張景，你來看看！”

　　新生兒咽下綜合癥指在分娩過程中胎嬰兒咽下過多被胎糞或細(xì)菌污染的羊水、母血等雜物，刺激胃黏膜，導(dǎo)致胃酸及黏液分泌亢進(jìn)而引起的新生兒嘔吐。

　　婦產(chǎn)科醫(yī)生詫異地看了一眼張景，怎么讓實習(xí)生上手呢？

　　張景戴上手套，仔細(xì)地查體問診。

　　患兒嘔吐物為綠色黏液，無腹脹，腸鳴音正常，胎便排出正常，基本排除食道、腸管先天閉鎖的可能性。

　　張景略一沉吟，提出了意見，“驗大便潛血，作血鈉、鉀、氯、鈣和血pH值檢查，因嘔吐可能導(dǎo)致攝入不足發(fā)生低血糖，需嚴(yán)密監(jiān)測血糖，建議入院觀察！”

　　而楊雯提出患兒可能有腦損傷的事，系統(tǒng)并沒有給出相應(yīng)的診斷，所以張景并沒有提。

　　但患兒的母親比較猶豫，一時半會下不了決心，說要和患兒父親商量一下。

　　楊雯便在會診單上寫下建議，帶著張景就回到兒科。

　　到了凌晨2點多，兒科辦公室的門鈴響了起來。

　　張景見楊雯在休息室沒有動靜，便出去一看。

　　原來是剛在婦產(chǎn)科會診的那個患兒的母親，抱著患兒要求住院。

　　因為患兒仍舊不斷地哭鬧，患兒母親害怕有什么嚴(yán)重的問題，就找上了兒科。

　　這時楊雯也出來了，于是，詢問病史，寫病歷，辦住院手續(xù)，忙完這個患兒，就將近3點了。

　　凌晨3點半，非感染區(qū)的護(hù)士報告有個患兒出現(xiàn)異常。

　　這個患兒是孕30周的早產(chǎn)兒，出生剛35小時，體重不僅1709克，帶有輕微黃疸，一直在溫箱中接受藍(lán)光治療。

　　護(hù)士在巡查時，發(fā)現(xiàn)這患兒全身皮膚呈黃色，成了十足的小黃人。

　　楊雯讓人急查膽紅素常規(guī)，發(fā)現(xiàn)患兒總膽紅素高達(dá)396.8μmol/L，這是患上了高膽紅素血癥。

　　膽紅素是血液中紅細(xì)胞的血紅素代謝后的廢棄物。

　　當(dāng)血清中膽紅素過高時，透露出肝臟病變或膽管阻塞等異常訊息，血清膽紅素數(shù)值的高低代表著異常的嚴(yán)重程度。

　　一般而言，直接膽紅素在0.5mg/dl以下、總膽紅素在1.3mg/dl以下屬正常范圍。

　　膽紅素是臨床上判定黃疸的重要依據(jù)，亦是肝功能的重要指標(biāo)。

　　正常血清總膽紅素濃度為1.7～17.1μmol/L，其中一分鐘膽紅素低于3.4μmol/L。

　　當(dāng)膽紅素超過正常值時即為膽紅素高（高膽紅素血癥），當(dāng)總膽紅素在34μmol/L時，臨床上即可發(fā)現(xiàn)黃疸。

　　而這個患兒總膽紅素高達(dá)396.8μmol/L，容易引發(fā)膽紅素腦病，這是因為未結(jié)合膽紅素通過血腦屏障，抑制腦組織對氧的利用，影響細(xì)胞氧化作用，腦細(xì)胞能量產(chǎn)生受到抑制導(dǎo)致腦損傷。

　　患兒黃疸加深，會發(fā)展成聽力障礙、眼球運(yùn)動障礙、智力落后、手足徐動等永久性損害。

　　對于患兒出現(xiàn)黃疸現(xiàn)象，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)、及早采取藍(lán)光照射、藥物、換血療法，能防止膽紅素腦病的產(chǎn)生。

　　對于出生不到48小時的的孩子，膽紅素大于220μmol/L就達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)。

　　患兒母親是高齡產(chǎn)婦，多年求子不得，41歲上終于懷上了一胎，還曾經(jīng)出現(xiàn)流產(chǎn)跡象，在床上躺了半年才保胎成功，可還是早產(chǎn)了。

　　患兒母親在剖腹產(chǎn)后在湘醫(yī)一院的產(chǎn)科病房住院休養(yǎng)，當(dāng)聽到患兒要換血時，嚇得全身癱軟，無力行走，是患兒父親抱她坐在輪椅上匆匆趕到了兒科病房。

　　患兒母親一見到楊雯眼淚就“撲簌簌”地往下掉，緊緊抓住楊雯的手，“醫(yī)生，求求您，救救小寶，救救小寶，求求您，求求您！”

　　患兒母親在輪椅上掙扎了幾下，似乎想站起來跪下，但還是沒有成功而頹然坐著。

　　“孩子會沒事的！”，楊雯眼紅紅的，身為母親的她，能體會患兒母親的痛苦，這讓楊雯忘記了醫(yī)生不能承諾完全救治好病人的規(guī)定。

　　“醫(yī)生……”，患兒母親淚眼漣漣，說不出話來，眼里滿含希冀。

　　患兒父親心急如焚地道：“醫(yī)生，那趕緊治吧，一定用最好的藥！”

　　“我們已經(jīng)用了藥，情況穩(wěn)定了一些”，楊雯特地將聲音放緩，“換血前要4-6個小時的禁食水，在此期間，我們會對小寶作詳細(xì)檢查，也需要你們配合一下，看一下有沒有遺傳?。　?p>　　“沒有！”，患兒父親立即回道：“我們家沒有什么遺傳病，你們盡管查，我們配合！”

　　張景按著楊雯的交待，聯(lián)系CT室，抱孩子去做了腹部CT檢查，排除了肝膽異常。

　　抽取血液檢驗血清膽紅素、鉀、鈣、紅細(xì)胞、血紅蛋白及血小板計數(shù)等指標(biāo)，沒有發(fā)現(xiàn)有先天疾病等不利因素，換血手術(shù)便確定下來。

　　患兒經(jīng)過四小時的禁食水后，楊雯親自處理，在患兒的左側(cè)肢體開放兩條靜脈通路分別用于輸血和用藥補(bǔ)液。

　　此外，在右側(cè)肢體開放單條動脈通路用以抽血，實現(xiàn)外周動靜脈的同步換血。

　　在輸血時，楊雯遲疑了一會，問起了張景，“你覺得患兒體內(nèi)血液總量有多少？”

　　在靜脈端輸入血液，同時在動脈端抽出血液，要確保血液出入速度的大致平衡，同時為保證換血的效果，輸入的血液至少要大于輸出的血液。

　　張景回答得很快。

　　“正常成人的血液總量，男子約占體重的8%，女子約占體重的7.5%左右。”

　　“如體重60公斤，則女子血液量約4500毫升，男子血液量約4800毫升，上下浮動一般不超10%！”

　　“患兒體重1709克，以正常人標(biāo)準(zhǔn)換算的話，血液總量應(yīng)在130-150毫升?！?p>　　“換血的話，宜兩倍于血液總量，備血300毫升為佳！”

　　“輸血時速維持在大約2 ml/min的水平，對患兒的身體負(fù)擔(dān)較?。　?p>　　實際上，在系統(tǒng)的判斷中，給患兒換血量達(dá)到291毫升、換血時間達(dá)到97分鐘即可達(dá)到治療效果，不過張景可不敢說得這么精確。

　　楊雯點了點頭，張景提的建議甚至比她心里所想的要保守一些，照做無妨，“開始吧！”

　　換血期間，楊雯并沒有離開，而是一直嚴(yán)密觀察患兒是否有不良反應(yīng)。

　　張景看楊雯盡顯疲態(tài)，“楊老師，要不您休息一會，我看著！”

　　“沒關(guān)系，我頂?shù)米?！”，楊雯搖搖頭，喝了一管葡萄糖水后繼續(xù)盯著。

　　她對患兒各項生命體征變化，例如血氧飽和度、體溫、心率、血壓及呼吸狀況等，都詳細(xì)、認(rèn)真記錄。

　　她根據(jù)患兒的生理指標(biāo)變化，及時調(diào)整換血速率，將輸血抽血的速度控制在合理范圍內(nèi)。

　　1小時45分后，換血完成，患兒的總膽紅素降至175μmol/L，共換血305毫升。

　　換血成功！