如果不是這個夜班，謝勰大概一輩子都不會與煙這種東西發(fā)生聯(lián)想，但現(xiàn)在他確實有抽一根的沖動。就在剛才，教授咬咬牙還是決定給楊大叔做了冠脈造影——急性左心衰引起肺淤血，合并嚴(yán)重的肺部感染。就謝勰所了解的，直接抗感染治療無論吸入、口服還是點(diǎn)滴都得不到理想的療效，因為瘀血；直接溶栓治療可能會使肺淤血加重甚至咯血，還是因為瘀血；直接行冠脈造影+PCI，凝血風(fēng)險太高而且有加重感染的風(fēng)險——嚴(yán)重的感染幾乎滿足了內(nèi)源性凝血和外源性凝血兩大途徑的啟動條件。當(dāng)初，負(fù)責(zé)他的胡教授苦笑著說道：“這人得病挺有水平的，唉?！笨刹唬返刂鲿r一張Q，一張10，莫名其妙打成了王炸，還是在開局沒幾秒······
這是謝勰管的第一位病人，而且是一位家境與他相仿的病人，謝勰心情尤為復(fù)雜。下午去找他家屬談話順便辦理知情簽字的時候，他喊了一圈不成想遇到個同齡人——那也是個眼鏡，20出頭，身材和謝勰一般高度，寬度差的有點(diǎn)遠(yuǎn)，很瘦。那時男同學(xué)一身淺綠色牛仔上衣配黑色西服褲子，上下充滿反差的格調(diào)。也就從這不倫不類的扮相中，謝勰大致揣測他對衣著并沒有挑剔的眼光，就和謝勰本人一樣。男同學(xué)很沉默，靜靜地伏案坐著，隔著玻璃聽謝勰講。
“楊先生的病情很棘手，一方面普通的治療方法難以奏效，另一方面他時刻都有病危搶救的風(fēng)險?！敝x勰開篇給他打了劑預(yù)防針，“所以，我們在積極救治的同時也要征求一下你們家屬的意見，主要關(guān)于三個方面，這關(guān)系到后續(xù)很多事?！闭f著，謝勰照舊拿出了三張單子——自費(fèi)藥物及耗材、特殊治療和急救三類知情同意書。首先是自費(fèi)問題：自費(fèi)單是空的，先簽字之后用到什么補(bǔ)什么，如此操作也是由于醫(yī)療上的自費(fèi)知情本身可能就是個悖論問題。一般來說，丙類藥物用的不多約莫都是自費(fèi)的，還包括一些未列入醫(yī)保的高值耗材，至于其他就按比例報銷。其次是特殊治療：包括各類手術(shù)、介入等等，但凡對患者身體會造成損傷的檢查或治療操作，都應(yīng)該讓患者或者患者家屬充分知情，明晰后果和受益并集體商議決定。二者對于謝勰而言，解釋起來沒有難度，十分鐘即可。
最后到了臨床搶救的四項——心肺復(fù)蘇、藥物、電復(fù)律和其他。心肺復(fù)蘇是急救通用手段，常規(guī)按壓、呼吸機(jī)通氣，甚至部分外科手術(shù)臺上搶救可能視情況打開心包手握心臟進(jìn)行擠壓——醫(yī)院急救和一般條件下差異頗多。理論上講無論其他操作如何，心肺復(fù)蘇必須貫穿急救的整個過程，從患者滿足急救條件開始直到患者生命體征恢復(fù)或者徹底死亡，一個小時太少，三個小時不多。其次是藥物，包括強(qiáng)心、護(hù)心、抗凝、糾正酸中毒、抗心律失常等等，配合心肺復(fù)蘇可以有效提高急救成功率，不僅如此還可以減少患者身體損耗。而電復(fù)律則一般用在惡性心率失常時，包括房顫、室顫等，于是這種情況下的電復(fù)律也稱電除顫。舊港片或者一些喜劇里，演員拿著兩個“電熨斗”往患者胸前貼的就是。它能產(chǎn)生短暫的強(qiáng)電流將整個心臟除極，然后由高位的竇房結(jié)主導(dǎo)心臟放電。這兒都是胸外除顫，外科視情況有些是胸內(nèi)除顫。更負(fù)責(zé)也更專業(yè)的醫(yī)生會在講解每一項后面告知搶救成功幾率，如果有研究的話，但謝勰顯然不知道。
“其他”項，這是個既寬泛又足夠隱晦的詞。幾番嘗試開口，謝勰把到嘴的話又強(qiáng)行咽了下去，他不知道怎么給患者解釋。不是他不會，還是因為“其他”因素里，醫(yī)生可操作空間太大了，后續(xù)的患者支出是個極為嚴(yán)重的“問題”。ECMO（體外膜肺氧合）能主動代償心肺60%的功能，哪怕患者心跳呼吸停止，上了ECMO他也不會因缺氧導(dǎo)致腦死亡，也就是真正意義地死去。但ECMO的費(fèi)用一言難盡——開機(jī)費(fèi)就是50000，用一小時就加5000，這神器可以扒的人“傾家蕩產(chǎn)”，而數(shù)種類似的“神器”就在這“其他”選項里面。錢在生命和親情面前一文不值，但當(dāng)它的數(shù)額足夠震撼時，無數(shù)個如同謝勰一樣水平的上下左右的家庭可能連如此考慮的心思都淡去了。猶豫良久，謝勰還是模棱兩可地和他講道：“如果事情真的到了無法挽回的時候，我們會采取一切手段，可能沒包含在上面三類里?！痹捳f的很審慎，謝勰用上了春秋筆法，作為醫(yī)生來說如此做法很失敗，但幾乎每個醫(yī)生在和患者及其家屬交流時都是帶著各自的考量，話不會說滿，模棱兩可的多。
謝勰干講了一個小時左右，對面沒吭聲，如今解釋完畢，回想一下沒什么大的缺漏。除了口干的緊，其他事兒都交到對面的同齡小伙子手里。他沒握筆，雙手撐著頭，手掌把五官捂得嚴(yán)嚴(yán)實實的，可能人到了絕境，這么做能創(chuàng)造一個隱秘的條件——我看不到世界，世界影響不到我，利于思考，尤其是這種生死攸關(guān)的問題。又是五分鐘，兩人都沒反應(yīng)，如果謝勰隔著窗戶坐在對方的位置，他未必能保持如此的穩(wěn)定，也許早在無能狂怒或者打算痛哭一場。在醫(yī)院哭不丟人，之前在心內(nèi)科的走廊上，有位感染了“鉤端”螺旋體的年輕女人哭的撕心裂肺，她26歲，比這個年輕小伙還大三歲。
小伙子沒哭，而是選擇握起筆在其中一項后面劃了個潦草的勾——心肺復(fù)蘇，也是唯一接近免費(fèi)的一項。謝勰見了等著他繼續(xù)，但對方卻緩緩地將筆放下了，還順手將那張單子穩(wěn)穩(wěn)地遞了過來。錯愕，這一稀罕的表情出現(xiàn)在謝勰臉上，他愣了愣突然笑了，笑得眼角擠出了幾滴淚，卻分不清是憤怒還是悲傷或者兼而有之。此時對方就看著謝勰笑，一秒、兩秒······在那張失去表情的年輕面龐注視下，謝勰笑不出了，同樣冷著臉問了句：“就這樣，你到底是想你爸活著還是讓他去死？”如果心肺復(fù)蘇真的如此有效，每年心內(nèi)科就不會死那么多人了。聽罷，對方終于受不住了，頭埋了下去，痛哭出聲。
謝勰拿著三張簽字回了辦公室，將急救那張給了師姐：“他就簽了第一項，說不通?！睅熃愫唵位亓司洌骸靶?，我再去一趟?！边@兒的夜班，從下午4點(diǎn)開始持續(xù)到次日上午11點(diǎn)?，F(xiàn)下半夜11點(diǎn)也才過去7個小時還有12個，謝勰從CCU的辦公室向外眺望，除了那丁點(diǎn)如星光閃爍的都市燈火，漆黑的夜色不放過任何角落。
回想起師姐匆匆離去的腳步，謝勰搖頭苦笑，原來醫(yī)生們閑暇時間聊天的“玄學(xué)”是對的，她很“來事”。從11點(diǎn)開始陸續(xù)有患者轉(zhuǎn)進(jìn)CCU，如今已經(jīng)是第四個了。太陽穴直突突，謝勰閉著眼睛揉著，一下兩下，發(fā)熱的腦袋瓜終于降了溫，可以動手寫首程了，得在六個小時里寫好并簽字——一旦超時患者出現(xiàn)意外，無證可依，里面的法律責(zé)任就落在了醫(yī)生身上。
四位患者，最重的是一個農(nóng)村來的家庭主婦，三十來歲，肺心病（肺源性心臟?。┒嗄?，一直按西醫(yī)治療，療效尚可，近期由朋友推薦改用中藥，如今肝臟損傷嚴(yán)重。之前謝勰去看患者，她意識混亂，四肢扭動，為了避免自傷只得用束縛帶把人固定在病床上。明眼人一看便知，這極有可能是肝性腦病，而且伴隨著肝臟的問題，心和肺也鬧騰起來。病情很危急，多器官功能損傷到多器官功能衰竭，最后便是死亡。
用中藥進(jìn)醫(yī)院的不少，謝勰此前就聽說了一例——有個南方的商人意外弄到了百年何首烏，沒中醫(yī)指導(dǎo)自己吃了補(bǔ)身體，然后迅速地肝衰竭不得不進(jìn)行肝移植。生活中也不乏庸醫(yī)，開出幾十類中藥組成的方子，藥性繁復(fù)根本論證不清，劑量也控制不到位。眾所周知，越是經(jīng)典的中藥方子用藥越是精簡，撇開種類掌控毫厘，何況中藥里的雷公藤等等是出了名的傷肝。口服藥物，無論西藥中藥多被小腸吸收進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)入肝臟，如果肝臟對藥物代謝較強(qiáng)可能藥物在到達(dá)病灶之前就被消耗殆盡，這在醫(yī)學(xué)上被稱為首關(guān)消除。同理，絕大多數(shù)藥物入肝臟都會對肝臟產(chǎn)生負(fù)擔(dān)——對于醫(yī)院而言，越是大型的醫(yī)院用藥越強(qiáng)對肝功能的檢測越注重，畢竟至今都沒有體外代替肝功能的儀器存在，即使透析也只能代替一部分；對于普通人而言，要養(yǎng)肝，吸煙、喝酒、熬夜、肥胖等等或者預(yù)防、微小病癥用藥都會增加肝臟負(fù)擔(dān)。每逢流感季節(jié)，總有親友咨詢需不需要用板藍(lán)根、金葉敗毒、連花清瘟等預(yù)防，謝勰通通不建議，吃好喝好休息好比這些強(qiáng)多了。甚至謝勰連“運(yùn)動”都不敢輕易指點(diǎn)，因為運(yùn)動本身便是一個耗能過程，長期堅持獲益良多，但短期預(yù)防反而可能因為把握不好力度而起反作用。
師姐一時半會兒還回不來，倒不是那個年輕小伙兒費(fèi)時間，而是她得趕去為新收患者做心電圖。謝勰原本主動挑擔(dān)子，但師姐好心沒讓他去，因為CCU的首次心電圖是在和護(hù)士們搶位置。護(hù)士們分工明確，上監(jiān)護(hù)、輸液等等，東南西北圍得滿滿當(dāng)當(dāng)，讓謝勰這么個胖子擠進(jìn)去是個難為人的操作。師姐得擠進(jìn)去連四肢和胸導(dǎo)聯(lián)，速度慢了會被送病人的教授訓(xùn)斥，偏偏心電圖機(jī)的導(dǎo)線多，總是繞成了結(jié)難解。越急手越哆嗦，越哆嗦就越解不開，索性不解了，繃緊了也能做。CCU配備了兩臺十二導(dǎo)心電圖機(jī)，卻要求統(tǒng)一做十八導(dǎo)，后者可以更好地檢測右室和后壁的心臟搏動情況。于是，一次心電圖兩次做，從胸前繞到背后，遇著“噸量級”的，翻身會是個麻煩的工作。
寂靜的辦公室里，謝勰敲著首程和大病歷，推敲病情、檢查細(xì)節(jié)、補(bǔ)充各項檢查結(jié)果。兩小時左右，工作結(jié)束，師姐還沒回來。謝勰躺在靠背椅上，四肢舒展，眼睛直勾勾地盯著辦公室的監(jiān)護(hù)屏幕。那一根根不算規(guī)整的心電圖線條還算穩(wěn)定，而一旦出現(xiàn)變故他就得立馬call護(hù)士，確定現(xiàn)場情況。所以謝勰在默默祈禱，希望晚上平安不用急救，這樣對大家都好。夜間人們進(jìn)入睡眠周期，心迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，使得心率減慢，心臟“休養(yǎng)生息”，供血也相應(yīng)減少。這對心臟病患者而言反而是個不利因素，夜間是心臟病高發(fā)時段，于是心內(nèi)科的醫(yī)生往往很“心累”。