盡力而為
1
我在醫(yī)院里最常去急會(huì)診的科室應(yīng)該是ICU了，每當(dāng)接到他們科室的電話都是內(nèi)心深處無邊無際的翻涌，因?yàn)橛忠粋€(gè)病人生命垂危，需要我們及時(shí)的救助。
對于ICU的病人的搶救，介入治療處理的病人往往都是內(nèi)科保守治療效果不好或無效的，或者是被外科手術(shù)治療放棄的（失去手術(shù)指征或限于手術(shù)能力），介入醫(yī)生卻迎難而上，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和壓力可想而知。
2
To Cure Sometimes， To Relieve Often， To Comfort Always。
這是長眠在紐約東北部的撒拉納克湖畔的特魯多醫(yī)生的墓志銘，中文翻譯簡潔而富有哲理：有時(shí)是治愈；常常是幫助；總是去安慰。
對于這句銘言，有人說它總括了醫(yī)學(xué)之功，說明了醫(yī)學(xué)做過什么，能做什么和該做什么；也有人說，它告訴人們，醫(yī)生的職責(zé)不僅僅是治療、治愈，更多的是幫助、安慰；還有人說，它向醫(yī)生昭示了未來醫(yī)學(xué)的社會(huì)作用。
3
“有時(shí)，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰。”既神圣，又質(zhì)樸。治愈、幫助、安慰，對于醫(yī)學(xué)和醫(yī)生來說，是沉甸甸的6個(gè)字！
這句銘言明確了醫(yī)學(xué)是飽含人文精神的科學(xué)。抽去醫(yī)學(xué)的人文性，就拋棄了醫(yī)學(xué)的本質(zhì)屬性。
4
T奶奶是因?yàn)槎啻螄I血伴大汗淋漓、頭昏來醫(yī)院就診的，急診治療時(shí)T奶奶再次出現(xiàn)嘔血2次，末次嘔血量約500ml，急診以消化道出血收入ICU。
查體：T36.2℃，HR68次/分，R24次/分，BP73/41mmHg，貧血貌，精神狀態(tài)差，被動(dòng)體位。
急查血?dú)夥治鍪荆篐GB6.2g/dl。
入院診斷：①、上消化道出血；②、失血性休克；③、失血性貧血。
5
病例分型:D型。
診療計(jì)劃：(1)、入ICU監(jiān)護(hù)治療，特級(jí)護(hù)理，禁食；(2)、完善相關(guān)檢查（三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、心肌酶、凝血功能、血型、感染篩査、腫瘤篩査、血?dú)?、肌鈣、腹部彩超、心電圖、胸片、胃鏡等）；(3)、告病危，治療上予以抑酸(奧美拉唑)、收縮內(nèi)臟血管(生長抑素)、護(hù)心(磷酸肌酸)、止血(氨甲環(huán)酸)、輸血、營養(yǎng)支持、補(bǔ)液擴(kuò)容、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及對癥處理；(4)、請上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)診治。
6
腹部外科會(huì)診建議：①、急診完善胃鏡檢查，明確出血部位及原因；②、請介入科會(huì)診；③、行胃鏡檢查后，若內(nèi)鏡、內(nèi)科、介入治療無效，可請我科行急診手術(shù)治療。
介入科會(huì)診建議：①、急診完善胃鏡檢查，明確出血部位及原因，條件許可下行內(nèi)鏡止血治療；②、若內(nèi)鏡、內(nèi)科治療效果不佳或無效，我科可行急診介入手術(shù)治療。
7
刻不容緩，消化內(nèi)科T醫(yī)生被立即應(yīng)邀前來執(zhí)行內(nèi)鏡檢查和內(nèi)鏡止血治療。
T奶奶躺在ICU病床上又開始神志恍惚地嘔上了，大口的鮮血把潔白的床單噴灑得格外刺眼，濃烈的血腥味彌漫在病房的空氣中特別的令人窒息。
8
立即安排內(nèi)鏡檢查，ICU醫(yī)護(hù)人員和T醫(yī)生迅速組成一個(gè)搶救小組。遺憾的是內(nèi)鏡下的視野一片紅色模糊，胃內(nèi)大量的出血讓內(nèi)鏡無所適從，無法施展其強(qiáng)大的治療功能，只能作罷。T醫(yī)生算是我院內(nèi)鏡下治療的頂級(jí)高手了，對內(nèi)鏡止血和內(nèi)鏡下息肉或腫瘤活檢和切除都得心應(yīng)手，他也經(jīng)常半夜叫我去急會(huì)診協(xié)助他的上消化道出血內(nèi)鏡下止血治療，一旦內(nèi)鏡下止血治療效果不好，或者內(nèi)鏡下無法執(zhí)行止血治療，我就立即把病人推去介入手術(shù)室給予急診介入手術(shù)治療。如此精誠合作，在醫(yī)院里也是絕無僅有了。
既然內(nèi)鏡下無法檢查和治療，按照我院消化道出血搶救流程，接下來必須要介入科出手了。術(shù)前談話是必須的，立刻召集患者家屬到ICU談話室。
9
三個(gè)面容憔悴、驚恐焦慮的患者家屬家屬走進(jìn)談話室，我習(xí)慣的拿出紙和筆跟他們一邊講解介入手術(shù)治療原理，一邊描畫關(guān)于介入手術(shù)治療中的目標(biāo)治療血管圖形，三個(gè)家屬很不客氣的表示，你講的和畫的這些我們都不懂，我們只想要最好的治療效果，哪個(gè)治療方法好就用哪個(gè)。
T奶奶的病情極為兇險(xiǎn)，而病人家屬的期望值很高，依從性又差，很無語，看來這樣的談話是難以友好的進(jìn)行下去了。我說：好吧，你們的訴求我明白了，我們會(huì)盡力搶救，你們再聽聽ICU和腹部外科醫(yī)生的意見再說如何？
10
我進(jìn)到ICU病房打印手術(shù)授權(quán)委托書和介入治療手術(shù)同意書，雖然患者家屬很難溝通，但是自己該做的事情還得做好。
我建議ICU L醫(yī)生邀請腹部外科醫(yī)生繼續(xù)去深入溝通。
于是乎ICU的L醫(yī)生和腹部外科的Z醫(yī)生輪番上場，面紅耳赤的沖鋒陷陣，說道理，擺事實(shí)，總算是把我院的消化道出血診療流程規(guī)范塞進(jìn)了他們的大腦里，內(nèi)科止血（無創(chuàng)，但是治療效果難以保證）→內(nèi)鏡止血（近無創(chuàng)，但是胃出血量大，視野模糊，無法明確出血部位，不能內(nèi)鏡止血治療）→介入治療止血（微創(chuàng)，有介入治療指征，既能馬上進(jìn)行胃腸動(dòng)脈血管造影以明確出血責(zé)任血管，也可以立即行出血責(zé)任血管栓塞術(shù)或者經(jīng)驗(yàn)性胃腸動(dòng)脈栓塞術(shù)）→外科手術(shù)止血（重創(chuàng)，出血部位不明確，可手術(shù)探查，但是休克血壓和高年齡、低血紅蛋白下外科開腹手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥多）。
11
有時(shí)候醫(yī)患溝通的難度比手術(shù)級(jí)別還高，但是我們依然義無反顧的去做這樣雖然無比費(fèi)勁但是卻極有意義的事情，為了讓所有的患者得到更好的治療，為了社會(huì)主義和諧的醫(yī)患關(guān)系，為了實(shí)現(xiàn)更好的社會(huì)效益，我們砥礪前行，盡力而為！
我再次見到患者家屬的時(shí)候，他們態(tài)度有了明顯的轉(zhuǎn)變，看來“車輪戰(zhàn)”的醫(yī)患溝通模式還是行之有效的不二法則，他們終于看見了我們實(shí)實(shí)在在、盡心盡力的緊急救援行動(dòng)，不再提什么只要最好的治療效果，不接受最壞的結(jié)果，只要我們盡力搶救就好。
12
立即簽署授權(quán)委托書和介入手術(shù)同意書、麻醉知情同意書，采取全身麻醉手術(shù)方式是為了得到更清楚的圖像、最好的配合度和更專業(yè)的生命支持技術(shù)。
既往有局麻下的介入治療，有些患者術(shù)中配合度非常差，依從性差，得到的DSA圖像質(zhì)量不好，他們一會(huì)說這里不舒服，一會(huì)又叫那兒不安逸，甚至有一些脾氣不好的患者在DSA床上翻來翻去催促醫(yī)生快一點(diǎn)再快一點(diǎn)，又說你們水平不高啊，這么慢，要投訴你們等等，折騰得介入手術(shù)醫(yī)生無比的心浮氣躁。
13
全麻下的T奶奶安安靜靜的躺在DSA床上，去甲腎上腺素維持住正常的血壓，胃管里還有血性液體不斷被引流出來，病情仍然無情的兇險(xiǎn)，而我就是那個(gè)獨(dú)自拿著刀劍面對病魔的站在鋼絲上的那一個(gè)人，下面或許就是萬丈深淵。
但是，別無選擇，狹路相逢勇者勝！
14
介入手術(shù)記錄：全麻下患者仰臥位于DSA臺(tái)上，常規(guī)消毒鋪巾，以Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈成功后，置入5F導(dǎo)管鞘，0.035導(dǎo)絲引5FRH導(dǎo)管分別至腹腔干動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈造影可見胃十二指腸動(dòng)脈近段局部少許造影劑外溢并小片樣染色征象，胃左動(dòng)脈分支遠(yuǎn)段局部可疑云絮樣染色征象，其余各動(dòng)脈各級(jí)分支未見明顯的造影劑溢出征象，用2.8F微導(dǎo)管分別超選擇進(jìn)入胃十二指腸動(dòng)脈及胃左動(dòng)脈后灌注巴曲亭溶液1KU，然后予兩瓶明膠海綿栓塞顆粒劑(560-710um)分別栓塞胃十二指腸動(dòng)脈及胃左動(dòng)脈，造影復(fù)查示胃十二指腸動(dòng)脈及胃左動(dòng)脈，原染色灶消失，結(jié)束手術(shù)，拔管局部按壓包扎穿刺點(diǎn)，術(shù)畢患者護(hù)送回病房。
結(jié)論：胃十二指腸動(dòng)脈及胃左動(dòng)脈栓塞術(shù)后。
15
日常病程記錄：患者在全麻下行“胃十二指腸動(dòng)脈及胃左動(dòng)脈栓塞木”，木后帶氣管插管于22:50安返ICU病房行重癥監(jiān)護(hù)治療。查體：T36.5℃，HR85次分，R16次/分，BP90/57mmHg，麻醉未醒，貧血貌，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率85次/分，律齊，心音正常，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，右側(cè)腹部可見陳舊性手術(shù)疤痕，腹部無壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音(-)，墨菲征(-)，腸鳴音正常。治療上繼續(xù)予以：①、注意右股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)及右足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；②、監(jiān)測血壓、脈搏、生命體征；③、患者感染指標(biāo)高，加用哌拉西林他唑巴坦抗感染治療，繼續(xù)止血、輸血、護(hù)胃等對癥支持治療，繼續(xù)觀察，注意病情變化。
16
輸血記錄：患者昨日輸紅細(xì)胞2u，編碼：(0191719006888)，血漿400m1，編碼：(0191719006808、0191719005296)，輸血過程中及輸血后無明顯特殊不適，予以動(dòng)態(tài)復(fù)查血常規(guī)、凝血功能。
輸血后療效評(píng)估記錄：患者于14:00順利輸完同型紅細(xì)胞2U，輸血結(jié)束后，患者未訴不適，無皮疹及皮膚瘙癢無咳嗽、胸悶、氣促等癥狀，復(fù)査血常規(guī)血紅蛋白71.00g/L，提示輸血有效，繼續(xù)觀察。復(fù)查凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.2S，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(PT)0.99 ，百分活動(dòng)度(PT)93.2%，活化部分凝血酶時(shí)間24.73，活化部分凝血酶原比值0.92，凝血酶時(shí)間17.0s，凝血酶時(shí)間比值1.00，纖維蛋白原2.34g/l，纖維蛋白原降解產(chǎn)物濃度3.50ug/ml，D-二聚體0.99mg/LFEU，抗凝血酶II86.1%，凝血功能明顯好轉(zhuǎn)。但仍有貧血，有輸血指征，繼續(xù)約血輸血治療。
17
術(shù)后第一天日常病程記錄：今隨L**主治醫(yī)師、消化內(nèi)科Y*醫(yī)師查房，患者神志清醒，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹瀉黑便，經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸(SIMw+壓力控制模式)，氧飽和度滿意，胃管未引流出血性液體，留置尿管通暢，尿量可。査體：T369℃，HR88次/分，R20次/分，BP10381mmHg，神志清楚，貧血貌，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，心音正常，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，右側(cè)腹部可見陳舊性手術(shù)疤痕，腹部無壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音(-)，墨菲征(-)，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，膝反射引出正常，病理征陰性。血?dú)鈎b5.6g/d，提示貧血。L**主治醫(yī)師、消化內(nèi)科Y*醫(yī)師查房指示，目前患者呼吸機(jī)參數(shù)不高，目前生命體征平穩(wěn)，今予以脫機(jī)拔管，改鼻導(dǎo)管吸氧，繼續(xù)預(yù)約紅細(xì)胞，繼續(xù)止血、奧美拉唑抑酸、生長抑素減少內(nèi)臟血流減少岀血風(fēng)險(xiǎn)、硫糖鋁凝膠保護(hù)胃黏膜、哌拉西林他唑巴坦抗感染、補(bǔ)液、加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療，遵執(zhí)，密切觀察病情變化。
18
術(shù)后第二天日常病程記錄：今隨Q**副主任醫(yī)師、消化內(nèi)科Y*醫(yī)師查房，患者神志清醒，持續(xù)鼻導(dǎo)管低流量給氧，血氧飽和度正常，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹瀉黑便等癥狀，精神較前好轉(zhuǎn)。昨日入量2832ml，出量2163ml，胃管引流出200余ml暗紅色液體。查體：T36.8℃，HR82次分，R18次分，BP 113/68mmHg，神志清楚，貧血貌，兩肺呼吸音清，未聞及千濕性啰音。心率82次分，律齊，心音正常，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，右側(cè)腹部可見陳舊性手術(shù)疤痕，腹部無壓痛，尤反跳痛。肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音(-)，墨菲征(-)，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，膝反射引出正常，病理征陰性。Q**副主任醫(yī)師、消化內(nèi)科Y*查房指示：日前生命體征平穩(wěn)，暫末排便及嘔血，今治療上繼續(xù)予以：①、神經(jīng)系統(tǒng)患者神志清醒無躁動(dòng)不安，注意神志及瞳孔變化；②、呼吸系統(tǒng)注意床頭抬高30°，加強(qiáng)翻身拍背及肺部磁熱療法，加強(qiáng)霧化等氣道濕化措施，促進(jìn)痰液排出；③、心血管系統(tǒng)注意監(jiān)測、心率、血壓等變化；④、胃腸道目前不排除有消化道出血可能，可再次胃鏡檢查及治療，繼續(xù)奧美拉唑+生長抑素抑制胃酸，繼續(xù)止血，靜脈營養(yǎng)支持；⑤、腎臟和液體控制液體量，維持血壓穩(wěn)定前提下可適當(dāng)利尿，維持水電解質(zhì)酸堿平衡；⑥、內(nèi)分泌維持患者血糖穩(wěn)定于6.1毫摩爾/升，必要時(shí)使用胰島素持續(xù)泵入控制血糖；⑦、皮膚和肢體加強(qiáng)翻身拍背，肢體被動(dòng)活動(dòng)及電刺激治療，預(yù)防深靜脈血栓形成；⑧、感染指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)冋前抗感染。向患者家屬交代病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)患者家屬表示理解，要求積極治療。
19
當(dāng)天下午，ICU管床L醫(yī)生按既定治療計(jì)劃再次電話邀請消化內(nèi)科T醫(yī)生，T奶奶被送入內(nèi)鏡室，T醫(yī)生親自出馬順利完成了胃鏡檢查，內(nèi)鏡下可見胃角潰瘍并少許活動(dòng)出血，T醫(yī)生沉著冷靜，熟練的操作內(nèi)鏡立即予以鏡下電凝止血及鈦夾止血。術(shù)畢胃角潰瘍處原活動(dòng)出血停止。
調(diào)閱病歷記錄可以觀察到該患者介入治療后24小時(shí)內(nèi)未再出血，從病人血壓回升和胃管內(nèi)未引流出血性液體可以證明，說明介入治療是達(dá)到了預(yù)期效果，術(shù)后第二天開始少量出血可以考慮為胃左動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈栓塞后胃末梢側(cè)枝血管重新建立的緣故，其血流壓力低，出血一般表現(xiàn)為活動(dòng)性慢慢滲血，短時(shí)間對血壓影響不大，但是也必須給予及時(shí)治療，一般來說內(nèi)鏡止血治療是首選。
20
據(jù)文獻(xiàn)摘錄，動(dòng)脈栓塞治療消化道出血的機(jī)制是栓塞出血?jiǎng)用}，使之遠(yuǎn)端血管的壓力降低，流減慢，從而促進(jìn)血小板在破裂口局部聚集，進(jìn)而啟動(dòng)內(nèi)、外凝血機(jī)制形成血栓封閉裂口。常用的動(dòng)脈栓塞材料有明膠海綿顆粒及不銹鋼圈等。動(dòng)脈栓塞治療消化道出血療效肯定，但仍存在復(fù)發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)。周汝明等報(bào)道動(dòng)脈栓塞術(shù)后的再出血率為10~50%，引起動(dòng)脈栓塞術(shù)后再出血的原因復(fù)雜，可能與多種因素有關(guān)。 Outsides等研究57例胃十二指腸出血行動(dòng)脈栓塞治療的患者，29例復(fù)發(fā)出血，報(bào)道再出血與術(shù)前輸注紅細(xì)胞懸液量、十二指腸潰瘍縫合術(shù)及術(shù)前凝血功能有關(guān)。 Keeling等研究28例消化道出血行腸系膜動(dòng)脈成功栓塞后再出血的患者，9例復(fù)發(fā)出血，再出血發(fā)生與惡性腫瘤胃腸道出血、術(shù)前輸血總量、選擇動(dòng)脈栓塞時(shí)間大于24小時(shí)及單獨(dú)栓塞胃十二指腸動(dòng)脈有關(guān)。 Walsh2等研究50例胃鏡止血失敗的胃十二指腸出血行動(dòng)脈栓塞治療的患者，再出血24例，報(bào)道再出血與胃腸手術(shù)、術(shù)前輸注紅細(xì)胞懸液量及選擇動(dòng)脈栓塞時(shí)間有關(guān)。由于相關(guān)文獻(xiàn)的患者納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、選擇的病例數(shù)及采用的統(tǒng)計(jì)方法等不同，報(bào)道再出血的相關(guān)因素存在差別。參考國外多篇文獻(xiàn)，術(shù)前輸注紅細(xì)胞懸液量大及選擇動(dòng)脈栓塞時(shí)間長是再出血的危險(xiǎn)因素已基本形成共識(shí)。然而，胃腸手術(shù)、胃腸血管畸形、惡性腫瘤胃腸道出血、栓塞材料、術(shù)前出凝血功能、試驗(yàn)性栓塞及雙重血供部位出血是否與再發(fā)出血有關(guān)，報(bào)道存在爭議，目前國內(nèi)則缺乏相關(guān)方面的研究。分析動(dòng)脈栓塞術(shù)后再出血的原因，一方面可以為消化道出血選擇動(dòng)脈栓塞治療的標(biāo)準(zhǔn)提供參考依據(jù)，另一方面還可以術(shù)前評(píng)估患者動(dòng)脈栓塞術(shù)的療效。因此，有必要增加研究病例數(shù)，綜合以上可能危險(xiǎn)因素，采用多因素分析方法，對再出血的原因進(jìn)行更為詳盡的分析研究動(dòng)脈栓塞術(shù)后再出血的患者，可以選擇內(nèi)科保守(藥物及內(nèi)鏡止血)或積極干預(yù)治療(動(dòng)脈栓塞或外科手術(shù))。
21
另有同道認(rèn)為：胃腸道出血的栓塞治療的目標(biāo)是減少動(dòng)脈岀血，同時(shí)保持出血腸袢有足夠的側(cè)支循環(huán)從而保護(hù)組織不壞死。對胃、十二指腸供血?jiǎng)用}病變行介入治療很少發(fā)生并發(fā)癥，因?yàn)?Treitz韌帶以上的十二指腸、胃動(dòng)脈栓塞很少發(fā)生缺血并發(fā)癥，主要是因?yàn)檫@些區(qū)域存在豐富的側(cè)支循環(huán)。如胃的供血?jiǎng)用}至少有四支。同樣，十二指腸出血時(shí)，也可以安全地阻斷胰十二指腸血管網(wǎng)中的小分支出血點(diǎn)。
但是對腸系膜的操作，據(jù)文獻(xiàn)記載引起腸梗死病例較多，約為11%，死亡率為4%。因?yàn)樾∧c，尤其是大腸，潛在的側(cè)支血供較少，栓塞后容易發(fā)生腸管壞死。應(yīng)用同軸微導(dǎo)管技術(shù)和超選擇性插管技術(shù)使栓塞盡量接近腸道末梢血管，這樣就降低了腸道缺血壞死并發(fā)癥的發(fā)生可能性。同時(shí)當(dāng)導(dǎo)管頭端位于腸道出血區(qū)域的遠(yuǎn)端血管內(nèi)，發(fā)生異位栓塞的可能性不大，其潛在并發(fā)癥相當(dāng)有限。由于栓塞后可能產(chǎn)生腸缺血或梗死，因此腸栓塞僅適用于不能外科手術(shù)或一般傳統(tǒng)內(nèi)科治療如滴注血管內(nèi)加壓素?zé)o效者。栓塞顆粒應(yīng)大于500μm，并注意讓它有足夠的側(cè)支循環(huán)，防止腸壞死。直腸處的側(cè)支較豐富，腸梗死的機(jī)會(huì)較少。
21
目前，對于動(dòng)脈栓塞后再出血的患者，缺乏關(guān)于內(nèi)科保守與積極干預(yù)治療，以及再次動(dòng)脈栓塞與外科手術(shù)療效優(yōu)劣的相關(guān)研究。然而，對于內(nèi)鏡止血失敗的消化道出血，動(dòng)脈栓塞或外科手術(shù)療效比較的研究較多。 Eriksson等口研究91例內(nèi)鏡治療失敗的上消化道出血，其中40例行動(dòng)脈栓塞術(shù)，51例選擇外科手術(shù)，報(bào)道動(dòng)脈栓塞和外科手術(shù)的療效無明顯區(qū)別，大多數(shù)再出血患者都可以通過動(dòng)脈栓塞或外科手術(shù)取得良好的治療效果。Ripl4研究70例內(nèi)鏡治療失敗的消化道潰瘍出血，動(dòng)脈栓塞治療31例，外科手術(shù)39例，報(bào)道動(dòng)脈栓塞和外科手術(shù)的復(fù)發(fā)出血率(29%vs23.1%)、及病死率(258%s20.5%)之間無明顯區(qū)別，再次動(dòng)脈栓塞的療效可以和外科手術(shù)媲美。動(dòng)脈栓塞具有操作簡便、患者依從性好及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。外科手術(shù)則可以切除病灶，可能治愈疾病，但存在患者術(shù)前一般情況要求高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大及出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥幾率高等風(fēng)險(xiǎn)。
22
術(shù)后第三天日常病程記錄：今隨L**主治醫(yī)師、消化內(nèi)科Y*醫(yī)師查房，患者神志清醒，持續(xù)鼻導(dǎo)管低流量給氧，血氧飽和度維持滿意，偶咳嗽，無咳痰，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹瀉黑便等癥狀，大小便可，昨日入量1773m1，出量1121m，胃管未引流出血性液體。查體：T36.7℃，HR82次分，R18次/分，BP102/70mmHg，神志清楚，貧血貌，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性哪音，心率82次分，律齊，心音正常，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，右側(cè)腹部可見陳舊性手術(shù)疤痕，腹部無壓痛，無反跳痛。肝牌肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音(-)，墨菲征(-)，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。四肢肌力、肌張力正常，膝反射引出正常，病理征陰性。L**主治醫(yī)師查房指示，患者目前生命體征平穩(wěn)，偶咳嗽今治療上加強(qiáng)霧化擴(kuò)張支氣管，祛痰，余治療繼續(xù)同前拉西林他唑巴坦抗感染、奧美拉唑抑酸護(hù)胃、維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療。密觀病情變化，遵執(zhí)，繼觀。
T奶奶經(jīng)內(nèi)鏡止血治療后未再出血，實(shí)在是不幸中的萬幸，因?yàn)槿绻麅?nèi)鏡止血失敗的消化道出血，按我院消化道出血診療流程接下來就是外科手術(shù)治療，82歲的高齡實(shí)施外科手術(shù)治療，相對來說手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥幾率會(huì)更高。
23
經(jīng)過后面連續(xù)幾天觀察和繼續(xù)治療，T奶奶的一般情況越來越好，生命體征穩(wěn)定，精神狀態(tài)好，我去病房看她的時(shí)候，她都會(huì)從床上慢慢坐起來，揮揮手跟我打招呼，看著我靜靜地微笑，T奶奶的家屬們也都樂呵呵的站起來說著一籮筐感謝的話語，和諧的醫(yī)患關(guān)系確實(shí)是其樂融融，令人感慨萬千。
24
To Cure Sometimes， To Relieve Often， To Comfort Always。
有時(shí)，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰。
對醫(yī)者而言，去治愈、去幫助、去安慰患者是最初心的想法，大家也是這樣去做的，只要醫(yī)患之間能夠正常的溝通和全面的交流，能夠正確的理解和充分的信任，我們一定會(huì)更加堅(jiān)定的義無反顧，為了戰(zhàn)勝病魔竭盡全力、盡力而為！