小心肝
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看到這個標題，大家是不是都好奇的點擊進來了，哈哈哈。
畢竟聽見這個詞，大家都感覺很受用的，估計有些把持不住的人心臟都會突突的亂跳起來。
那么為什么要小心肝呢？
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肝臟是身體內(nèi)以代謝功能為主的一個器官。肝臟是人體內(nèi)臟里最大的器官，位于人體中的腹部位置，在右側(cè)橫隔膜之下，位于膽囊之前端且于右邊腎臟的前方，胃的上方。肝臟是人體消化系統(tǒng)中最大的消化腺，成人肝臟平均重達1.5公斤（約在1-2.5公斤之間；另一說1-1.6公斤），為一紅棕色的V字形器官。
肝臟的重要功能：
（1）、從集體代謝的角度上分析，具有以下功能：①.維生素代謝。多種維生素，如A、B、C、D和K的合成與儲存均與肝臟密切相關(guān)。肝臟明顯受損時，可繼發(fā)維生素A缺乏而出現(xiàn)夜盲或皮膚干燥綜合癥等。②.激素代謝。肝臟參與激素的滅活。肝功能長期受損時可出現(xiàn)性激素失調(diào)，可有性欲減退、腋毛、**稀少或脫落、陽痿、睪丸萎縮、男性乳房發(fā)育、女性月經(jīng)不調(diào)、出現(xiàn)肝掌和蜘蛛痣等。③.肝臟通過神經(jīng)及體液的作用參與水的代謝過程，抵消腦下垂體后葉抗利尿激素的作用，以保持正常的排尿量。肝臟還有調(diào)酸堿平衡及礦物質(zhì)代謝的作用，又是重要的熱能供給器官。
（2）、分泌和排泄膽汁的功能：肝臟在24小時內(nèi)制造膽汁約一升，經(jīng)膽管運送到膽囊，膽囊起濃縮和排放膽汁的功能，以促進脂肪在小腸內(nèi)的消化和吸收。
?。?）、解毒功能：外來的或體內(nèi)代謝產(chǎn)生的有毒物質(zhì)，均要在肝臟解毒變?yōu)闊o毒的或溶解度大的物質(zhì)，隨膽汁或尿液排出體外。
?。?）、有關(guān)血液方面的功能：胎兒時肝臟為主要造血器官，至成人時由骨髓取代，造血功能停止，但在某些病理情況下其造血功能恢復(fù)。另外，幾乎所有的凝血因子都由肝臟制造。在人體凝血和抗凝兩個系統(tǒng)的動態(tài)平衡中，肝臟起著重要的調(diào)節(jié)作用。因此肝功能破壞的嚴重程度常與凝血障礙的程度相平行，肝功能衰竭者常有嚴重的出血。
中醫(yī)認為：肝與膽相為表里，開竅于目，肝主藏血，膽主疏泄，有貯藏和調(diào)節(jié)血液的功能?！端貑枴の迮K生成》：“肝之合筋也，其榮爪也?！备斡譃閷④娭?，主謀慮。
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肝臟血液供應(yīng)非常豐富，肝臟的血容量相當于人體總量的14%。成人肝每分鐘入肝血流量有1500-2000ml。肝動脈是肝臟的營養(yǎng)血管，內(nèi)含豐富的氧和營養(yǎng)物質(zhì)，供給肝臟的物質(zhì)代謝，其血流量約占肝全部血流量的20%～30%，壓力較門靜脈高30～40倍。門靜脈是肝的機能血管，其血量占肝血供的70%～80%，壓力較低，其血液富含來自消化道及胰腺的營養(yǎng)物質(zhì)，當流經(jīng)竇狀隙時，即被肝細胞吸收，再經(jīng)肝細胞加工，一部分排入血液供機體利用，其余暫時貯存在肝細胞內(nèi)，以備需要時利用。
如果這么重要的臟器突然破裂大出血會怎么樣呢？
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創(chuàng)傷性肝破裂出血是臨床常見的急癥之一，肝損傷最可怕的就是大出血，如果患者有失血性休克的癥狀，休克患者在半小時內(nèi)得不到有效救治，90%的患者會死亡。
如果面對一個這樣的患者，我們應(yīng)該可以積極地做些什么呢？
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ICU又來事情了，Z大爺從高處不慎墜落摔傷，被急診科抬送收入ICU，介入科不可避免又充當“救火隊員”參與急會診。
查看病歷如下：
一、主訴：摔傷致右上腹痛3小時。
二、現(xiàn)病史：患者本人訴3小時前在4-5米高處不慎墜落，右側(cè)腰腹部先著地，跌傷當時感右側(cè)腹部疼痛明顯，持續(xù)性，無皮膚損傷出血，無意識障礙、肢體活動障礙，無胸悶、氣促，無嘔血、血便，患者立即在當?shù)蒯t(yī)院就診，行腹部CT平掃提示肝破裂，予以輸液治療(具體不詳)并緊急轉(zhuǎn)入我院進一步治療，急診行腹部CT增強掃描提示肝破裂傷并腹腔及盆腔積液、積血，予以補液治療以“創(chuàng)傷性肝破裂”收住我科重癥監(jiān)護治療，患者起病急，精神一般，未進食。
三、病例特點：
(1)、Z**，男，61歲。
(2)、臨床表現(xiàn)：摔傷致右上腹痛3小時。
(3)、既往：5年前因雙側(cè)腹股溝疝行手術(shù)治療。
(4)、體查：T36.6°C，P77次/分，R20次/分，BP118/80mmHg，急性痛苦面容，神志清楚，查體合作。全身皮膚無黃染，雙側(cè)胸廓對稱，右側(cè)第9、10肋肋骨壓痛，余肋骨無壓痛，右側(cè)雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率77次/分，律齊，無雜音，腹部平坦，雙側(cè)腹股溝區(qū)可見斜形長約6cm手術(shù)瘢痕，愈合良好，腹軟，上腹部壓痛，以右上腹部為甚，反跳痛不明顯，未捫及腹部包塊，肝脾肋下未觸及，未觸及液波震顫，肝濁音界正常，肝區(qū)叩痛，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，膀胱不充盈，腸鳴音3-4次/分，未聞及金屬音及氣過水音，震水音(-)，未聞及血管雜音。雙下肢無水腫。
(5)、輔助檢查：全腹部C平掃增強示“考慮肝破裂傷并腹腔積液、積血”，與外院CT平掃片對比腹盆腔積液(積血)較前增多；右腎結(jié)石，雙腎囊腫；右側(cè)胸腔少量積液，右側(cè)第9肋骨骨折。
四、診斷依據(jù)：
(1)、肝破裂：摔傷致右上腹痛3小時，腹軟，上腹部壓痛，以右上腹部為甚，全腹部C平掃增強示“考慮肝破裂傷并腹腔積液、積血；
(2)、頭面部軟組織挫傷：摔傷致患者右側(cè)額部見一長約4cm皮膚破口，見血痂覆蓋；
(3)、右側(cè)第9肋骨骨折：右側(cè)第9、10肋肋骨壓痛，全腹部CT掃描示右側(cè)第9肋骨骨折；
(4)、右腎結(jié)石：全腹部CT掃描示右腎結(jié)石；
(5)、雙腎囊腫：全腹部CT掃描平掃示雙腎囊腫；
(6)、右側(cè)胸腔積液：全腹部CT掃描示右側(cè)胸腔少量積液；
(7)、雙側(cè)腹股溝疝術(shù)后：既往病史，診斷明確。
五、病例分型：D型。
六、診療計劃：
(1)、外科護理常規(guī)，一級護理，陪人陪伴；
(2)、完善相關(guān)檢查，肝腎功能、三大常規(guī)等；
(3)、絕對臥床休息，禁食、止血、補液等對癥支持處理；
(4)、告病危，入ICU，請相關(guān)科室會診，監(jiān)測生命體征，急診手術(shù)。
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ICU值班醫(yī)生當即組織搶救，開放靜脈通道，完成頸內(nèi)靜脈置管術(shù)，快速大量補液抗休克治療，吸氧、心電監(jiān)測、下胃管，置導(dǎo)尿管，抽血急查，搶救爭分奪秒!同時完善術(shù)前準備，聯(lián)系腹部外科和介入科緊急會診，聯(lián)系血庫準備大量輸血。
我接到ICU電話立即跑步前進趕去會診，從病房電腦系統(tǒng)調(diào)閱全腹部CT增強掃描可以看見Z大爺?shù)母斡胰~破裂得一塌糊涂，好比一塊豆腐摔在地上的感覺，動脈期可見肝右葉破裂處多量造影劑溢出肝包膜外，腹腔內(nèi)可見大量液體密度影，緊急查看病人情況，Z大爺急性痛苦病容躺在床上，P96次/分，BP90/70mmHg，入院時HGB106g/L，現(xiàn)急查HGB為90g/L，心率加快，血壓和血紅蛋白均在下降，說明破裂的肝臟仍在活動性出血，ALT433U/L，AST440/L，CK419U/L，LDH674U/L，MYO569ng/ml，F(xiàn)BG-c1.1g/L，提示肝功能受損，凝血因子嚴重消耗，生命危在旦夕！
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外科會診意見：患者現(xiàn)診斷為閉合性腹部外傷，肝右葉粉碎性損傷，腹腔積血，肝功能不全，患者現(xiàn)病情危重，肝損傷情況復(fù)雜，行手術(shù)治療風險大，建議患者行介入栓塞治療，為轉(zhuǎn)院或請上級醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)爭取機會。
介入科會診意見：查看臨床資料，綜合分析可診斷為閉合性腹部外傷，肝右葉粉碎性損傷，腹腔積血，肝功能不全，病情危重，有介入治療指征，建議先行介入治療，若介入效果欠佳，肝創(chuàng)面繼續(xù)出血，可急診行外科手術(shù)治療止血。
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立即召集患者家屬常規(guī)簽署授權(quán)委托書和介入手術(shù)同意書，因我曾經(jīng)多次完成過肝破裂出血的病例均取得良好的效果和轉(zhuǎn)歸，所以談話的態(tài)度很堅決果斷，當然相關(guān)的介入手術(shù)并發(fā)癥也是必須強調(diào)的，迫于Z大爺目前極為危重的病情，醫(yī)患雙方都別無選擇，只能遵循規(guī)范的診療流程來執(zhí)行。
對于無法預(yù)知的治療結(jié)果，有時候我們也只能盡人事聽天命，盡力而為。
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醫(yī)患雙方達成共識意味著驚心動魄的戰(zhàn)斗發(fā)起了總攻。你既生命相托，我定全力以赴！
術(shù)前準備立即執(zhí)行！Z大爺被迅速轉(zhuǎn)運到了介入手術(shù)室。
介入手術(shù)經(jīng)過：全麻下患者仰臥位于DSA臺上，常規(guī)消毒鋪巾，右側(cè)股動脈 Seldinger穿刺成功后置入5F導(dǎo)管鞘，0.035導(dǎo)絲引入5FRH導(dǎo)管至腹腔干、肝總動脈、脾動脈、胃十二指腸動脈明顯異常，將2.8F微導(dǎo)管超選擇至肝左動脈，將導(dǎo)管固定于肝左動脈然后用一瓶560-710um栓塞顆粒劑栓塞肝左動脈，保留其它動脈分支主干，栓塞滿意，0.035導(dǎo)絲引入5FRH導(dǎo)管至腸系膜上動脈、肝右動脈造影示腸系膜上動脈發(fā)出肝右動脈，其中遠段分支可見多處云絮樣影劑溢出影，腸系膜上動脈其余分支未見異常，將2.8F微導(dǎo)管超選擇至肝右動脈，將導(dǎo)管固定于肝右動脈然后用兩瓶560-710um栓塞顆粒劑栓塞肝右動脈，保留其它動脈分支主干，造影復(fù)查原肝右動脈中遠段分支多處云絮樣造影劑溢出影消失，栓塞滿意結(jié)束手術(shù)，拔管局部按壓包扎穿刺點，術(shù)畢患者安返病房。
結(jié)論：肝破裂出血TAE術(shù)后。
術(shù)后醫(yī)囑：
?、?、注意觀察右側(cè)股動脈穿刺點及右足背動脈搏動情況，右下肢體制動12小時；
?、凇⒂杓訌娮o肝、護膽、抗感染、護胃、護腎、內(nèi)科止血、補液及對癥支持治療；
③、吸氧，監(jiān)測生命體征。
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術(shù)中Z大爺?shù)牟∏樵桨l(fā)危重了，險象環(huán)生，在快速輸血治療下，血壓仍一度最低降到了48/32mmHg，心率上升到123次/分，周圍循環(huán)近乎衰竭，ICU、麻醉科和介入科醫(yī)護人員緊密合作在介入手術(shù)室里展開了爭分奪秒的緊急搶救，在大劑量去甲腎上腺素的強大升壓作用下終于把血壓暴力回升一直穩(wěn)定到肝動脈栓塞術(shù)完成，真是命懸一線，不幸中的萬幸。
那么如果血壓升不上來，又當如何？
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術(shù)后第一天日常病程記錄：今為術(shù)后第一天隨Q**副主任醫(yī)師、G**副主任醫(yī)師、L**住院醫(yī)師查看病人，患者神志清楚，無四肢抽搐，無發(fā)熱無嘔吐，感腹痛腹脹，稍有頭暈及口干，鼻導(dǎo)管吸氧，氧飽和維持滿意，生命體征較平穩(wěn)，右下肢動脈穿刺點未見出血，足背動脈搏動可，血壓在小劑量血管活性藥物(去甲腎上腺素0.15 ug/kg. min)作用下維持在100/65mmHg左右，大便未解，小便量偏少，24小時出入水量：入量3033m，出量754ml，肛門未見排氣排便。體查：T36.7℃，R18次/分，P65次/分，BP103/65mmHg，神志清楚，查體合作，全身皮膚無黃染，雙側(cè)胸廓對稱，右側(cè)第9、10肋肋骨壓痛，余肋骨無壓痛，雙肺呼吸音清對稱，未聞及干濕性啰音，心率65次/分，律齊，無雜音，腹部平坦，雙側(cè)腹股溝區(qū)可見斜形長約6cm手術(shù)瘢痕，愈合良好，腹肌緊張，上腹部壓痛，以右上腹部為甚，反跳痛不明顯，肝區(qū)叩痛，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陽性，腸鳴音0-1次分，雙下肢無水腫。床旁B超監(jiān)測腹腔內(nèi)大量積液。今日血氣分析監(jiān)測血色素情況較昨日無明顯下降。Q**、G**副主任醫(yī)師、L**住院醫(yī)師查看病人后指示：①、神經(jīng)系統(tǒng)注意神志及瞳孔變化，排除顱內(nèi)遲發(fā)性出血，受傷機制不詳注意保護頸椎予頸托固定，病情穩(wěn)定后完善頸椎CT或MRI；②、呼吸系統(tǒng)加強翻身拍背及肺部磁熱療法，加強霧化等氣道濕化措施，促進痰液排出，鼓勵咳嗽咳痰，監(jiān)測呼吸情況動態(tài)B超監(jiān)測了解胸腔積液情況；③、繼續(xù)奧美拉唑防治應(yīng)激性潰瘍，予進食少量水分，使用胃腸動力藥物，密觀腹腔情況動態(tài)監(jiān)測腹部B超，行腹腔穿刺術(shù)引流血性腹水，注意放液速度及量性質(zhì)情況，隨時做好外科干預(yù)準備，繼續(xù)使用護肝止血藥物，生長抑素減少內(nèi)臟血流；④、腎臟和液體控制液體量，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，血壓穩(wěn)定情況下適當使用利尿劑減輕容量負荷；⑤、內(nèi)分泌維持患者血糖穩(wěn)定于6-11mmol/L，必要時使用胰島素持續(xù)泵入控制血糖；⑥、繼續(xù)臥床休息，右下肢制動，注意足背動脈搏動；⑦、繼續(xù)哌拉西林他唑巴坦防治感染，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血氣分析凝血功能等檢查；⑧、向家屬交代病情及預(yù)后，隨時有可能再次出現(xiàn)肝臟大出血、腹腔感染，循環(huán)衰竭危及生命，密觀病情變化。
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日常病程記錄一：患者腹肌緊張腹內(nèi)壓24cmH20，考慮肝破裂后腹腔積血，床旁彩超示:腹腔盆腔內(nèi)大量積液，右側(cè)較左側(cè)多。行腹腔穿刺置管引流術(shù)，過程如下：在彩超定位下積液量最多的麥氏點偏外下方1cm處為穿刺點，常規(guī)消毒皮膚、戴手套、局部麻醉，取Y型穿刺針帶負壓垂直皮膚刺入，進針約6cm可抽出暗紅色血性液體，靜置后不凝固，以 Seldinger技術(shù)成功置入腹腔穿刺引流管12cm外接無菌引流袋1個，消毒后敷料覆蓋穿刺口，妥善固定，術(shù)畢，術(shù)中順利患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后緩慢引流血性腹水，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白。
日常病程記錄二：晚班查房，患者神志清醒，偶訴劍突下疼痛，無畏寒發(fā)熱，未排大便，尿量可。體查:T36.8℃，R18次/分，P65次/分，BP121/62mmHg，神志清楚，查體合作。腹腔引流管通暢，見血性引流液。實驗室檢查示血常規(guī)：白細胞數(shù)5.92*10?/L，紅細胞數(shù)2.57*10??/L，血紅蛋白80g/L，紅細胞壓積24.9%，C反應(yīng)蛋白42.72mg/L；凝血功能7項：纖維蛋白原1.25g/L，纖維蛋白原降解產(chǎn)物濃度25.80ug/m1，D二聚體＞10.00mg/L FEU，抗凝血酶III81.9%；心肌酶譜：肌酸激酶422.7U/L，乳酸脫氫酶409.2U/L，肌紅蛋白496，51ng/ml；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶352.mU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶346.8U/L，總蛋白50.4g/L，白蛋白30.9g/L，球蛋白19.5g/L，腹水常規(guī)：有核細胞數(shù)3804*10?/L，李凡他試驗(蛋白質(zhì)定性)2+，細胞總數(shù)2248804*10?/L，夜班復(fù)查血常規(guī)：紅細胞數(shù)2.26*10??/L，血紅蛋白69g/L，紅細胞壓積22.0%，白細胞數(shù)9.67*10?/L，提示肝功能受損，低蛋白血癥，失血性貧血。晚班目前生命體征平穩(wěn)，引流管通暢，見暗紅色液，晚班繼續(xù)白班治療，密觀病情變化。
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術(shù)后第二天日常病程記錄：今為術(shù)后第二天，隨Q**副主任醫(yī)師、G**副主任醫(yī)師、L**住院醫(yī)師查看病人，患者神志清楚，無四肢抽搐，無發(fā)熱無嘔吐，感腹痛腹脹，稍有頭暈及口干，肛門仍未見排氣排便。鼻導(dǎo)管吸氧，氧飽和維持滿意，生命體征較平穩(wěn)，右下肢動脈穿刺點未見明顯出血，足背動脈搏動可。血壓在小劑量血管活性藥物(去甲腎上腺素0.2ug/ kg. min)作用下維持在120/70mmHg左右。大便未解，小便量可，24小時出入水量：入量5222m1，出量5073ml，其中腹腔引流管引出腹水約2400ml。體查：T37.5℃，R19次/分，P72次/分，BP120/70mmHg，神志清楚，查體合作。腹肌緊張，上腹部壓痛，以右上腹部為甚，反跳痛不明顯，肝區(qū)叩痛，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陽性，腸鳴音01次/分，雙下肢無水腫。床旁B超監(jiān)測腹腔內(nèi)積液較前稍減少，血常規(guī)示血色素無明顯下降。Q**副主任醫(yī)師、G**副主任醫(yī)師、L**住院醫(yī)師查看病人后指示：①、神經(jīng)系統(tǒng)適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛注意神志及疃孔變化，排除顱內(nèi)遲發(fā)性出血；②、呼吸系統(tǒng)加強翻身拍背及肺部磁熱療法，加強霧化等氣道濕化措施，促進痰液排出，鼓勵咳嗷咳痰，監(jiān)測呼吸情況動態(tài)B超監(jiān)測了解胸腔積液情況；③、繼續(xù)奧美拉唑防治應(yīng)激性潰瘍，予胃腸動力藥物，行灌腸治療促進胃腸蠕動，密觀腹腔情況動態(tài)監(jiān)測腹部B超，繼續(xù)使用護肝止血藥物，生長抑素減少內(nèi)臟血流，今查肝脾動脈CTA，監(jiān)測腹部B超情況；④、腎勝和液體控制液體量，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，血壓穩(wěn)定情況下適當使用利尿劑堿輕容量負荷；⑤、內(nèi)分泌維持患者血糖穩(wěn)定于6-11m1/L，必要時使用胰島素持續(xù)泵入控制血糖；⑥、繼續(xù)哌拉西林他唑巴坦防治感染，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血氣分析凝血功能等檢查；⑦、向家屬交代病情及預(yù)后，有可能再次出現(xiàn)肝臟大出血、腹腔感染，循環(huán)衰竭危及生命，密切觀察病情變化。
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術(shù)后第三天日常病程記錄：今為術(shù)后第三天，隨Q**副主任醫(yī)師、G**副主任醫(yī)師、L**住院醫(yī)師查看病人，患者神志清楚，有低熱，T38℃，無畏寒寒戰(zhàn)，無四肢抽搐，無惡心嘔吐，感腹痛腹脹較前好轉(zhuǎn)，稍有頭暈及口干，肛門已排氣，未排便。鼻導(dǎo)管吸氧，氧飽和維持滿意，生命體征較平穩(wěn)，右下肢動脈穿刺點未見明顯出血，足背動脈搏動可。大便未解，小便量可，24小時出入水量：入量4406ml，出量5281ml，腹腔引流管引出暗紅色腹水約270ml。體查：T38.0℃，R20次/分，P83次/分，BP127/75mmHg，神志清楚，查體合作，腹肌緊張，上腹部壓痛，以右上腹部為甚，反跳痛不明顯，肝區(qū)叩痛，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陽性，腸鳴音1-2次分，雙下肢無水腫。床旁B超監(jiān)測腹腔內(nèi)積液較前稍減少。Q**副主任醫(yī)師、G**副主任醫(yī)師、L**住院醫(yī)師查看病人后指示：①、神經(jīng)系統(tǒng)：適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛注意神志及瞳孔變化，排除顱內(nèi)遲發(fā)性出血；②、呼吸系統(tǒng)：加強翻身拍背及肺部磁熱療法，加強霧化等氣道濕化措施，促進痰液排出，鼓勵咳嗽咳痰，監(jiān)測呼吸情況，動態(tài)B超監(jiān)測了解胸腔積液情況；③、消化系統(tǒng)：繼續(xù)奧美拉唑防治應(yīng)激性潰瘍，給予流質(zhì)飲食，拔除留置胃管，予胃腸動力藥物，行灌腸治療促進胃腸蠕動，密觀腹腔情況動態(tài)監(jiān)測腹部B超，繼續(xù)使用護肝止血藥物，生長抑素減少內(nèi)臟血流；④、腎臟和液體：控制液體量，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，血壓穩(wěn)定情況下適當使用利尿劑減輕容量負荷；⑤、內(nèi)分泌系統(tǒng)：維持患者血糖穩(wěn)定于6-11 mmol/L，必要時使用胰島素持續(xù)泵入控制血糖；⑥、其他：繼續(xù)哌拉西林他唑巴坦防治感染，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血氣分析凝血功能等檢查；⑦、向家屬交代病情及預(yù)后，隨時有可能再次出現(xiàn)肝臟大出血、腹腔感染，循環(huán)衰竭危及生命，密切觀察病情變化。
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日常病程記錄：晩班査房，患者神志清楚，無四肢抽搐，無發(fā)熱無嘔吐，感腹痛腹脹，稍有頭暈及口干，肛門已排氣。鼻導(dǎo)管吸氧，氧飽和維持滿意，血壓在小劑量血管活性藥物(去甲腎上腺素0.1 ug/kg. min)作用下維持在130/70mmHg左右。大便未解，小便量可。體查：T37.6℃，R20次分，P78次/分，BP131/69mmHg，神志清楚，查體合作。全身皮膚無黃染，雙側(cè)胸廓對稱，雙肺呼吸音清對稱，未聞及干濕性啰音，心率78次分，律齊，無雜音，腹部平坦，腹肌緊張，上腹部壓痛，以右上腹部為甚，反跳痛不明顯，肝區(qū)叩痛，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陽性，腸鳴音1-2次/分，雙下肢無水腫。床旁B超監(jiān)測腹腔內(nèi)積液較前明顯減少。血常規(guī)：白細胞數(shù)10.50*?/L，紅細胞數(shù)2.13*10??/L，血紅蛋白65g/L，提示感染及貧血，C反應(yīng)蛋白5580mg/L，提示感染；凝血功能7項：纖維蛋白原1.35g/L，纖維蛋白原降解產(chǎn)物濃度26.70ug/ml，D-二聚體＞10.00mg/L FEU，抗凝血酶III76.9%，提示凝血功能異常；腎功能5項：尿素氮10.00mmol/L，提示腎功能異常；心肌酶譜：肌酸激酶531.8U/L，乳酸脫氫酶903.4U/，肌紅蛋白178.57ng/ml，提示心肌酶異常；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶942.5U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶1146.7U/L，總蛋白52.8g/L，白蛋白33.9g/L，球蛋白18.9g/L，提示肝功能異常，低蛋白血癥；胰功2項未見明顯異常。上腹部CT增強掃描及肝動脈CTA與前片對比：肝右葉大片狀混雜影范圍大致同前，其內(nèi)高密度影減少；腹腔積液(積血)較前明顯減少；膽囊密度增高，分層狀改變；雙側(cè)胸腔積液較前增多；雙下肺肺挫傷較前明顯，右側(cè)第9肋骨骨折同前；肝左右動脈及其分支未見明顯顯示。彩超-肝、膽、脾、胰、雙腎示肝臟實質(zhì)內(nèi)不規(guī)則片狀低回聲區(qū)，考慮：肝挫裂傷左腎囊腫，右側(cè)胸腔積液。晚班治療同前，加強護肝、抗感染等相關(guān)治療，維持生命體征平穩(wěn)，嚴密監(jiān)測腹腔情況，邀請相關(guān)科室會診協(xié)助治療。
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對于Z大爺肝破裂致命大出血的搶救有條不紊的進行著，雖然病情無比的兇險，但是我們畢竟安全度過了最困難的72小時，黑暗將留在永遠的記憶里，曙光就在前方的路上。
生命只有一次，對于誰都是最寶貴的！
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經(jīng)過ICU一周的飽和性搶救治療，Z大爺病情穩(wěn)定，達到了出區(qū)轉(zhuǎn)移普通病房的條件。
出區(qū)記錄：
患者姓名：Z**，性別：男，年齡：61歲，轉(zhuǎn)入科室：腹部外科。
主訴：摔傷致右上腹痛3小時。
既往史：5年前因雙側(cè)腹股溝疝行手術(shù)治療。否認其他病史，無藥物及食物過敏史
入?yún)^(qū)診斷：①、肝破裂；②、頭面部軟組織挫傷；③、右側(cè)第9肋骨骨折；④、右腎結(jié)石；⑤、雙腎囊腫；⑥、右側(cè)胸腔積液；⑦、雙側(cè)腹股溝疝術(shù)后。
本區(qū)治療經(jīng)過：患者入?yún)^(qū)后積極完善相關(guān)檢查，全腹部CT平掃示：肝右葉大片狀低密度影，考慮肝挫傷，肝包膜破裂可能性大，合并腹盆腔內(nèi)積液(積血)，與外院CT片對比腹盆腔積液(積血)較前增多；右腎結(jié)石，雙腎囊腫；右側(cè)胸腔少量積液，右側(cè)第9肋骨骨折。明確診斷，予以告病危，心電監(jiān)護，持續(xù)氧氣吸入，禁食，絕對臥床休息，密觀病情變化:建立中心靜脈通路，氨甲環(huán)酸止血、奧美拉唑護胃、補液維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療；予以緊急預(yù)約備血輸血治療；請介入科會診，完善術(shù)前準備，急診行介入血管栓塞止血治療，術(shù)后繼續(xù)止血、預(yù)防感染、護胃、護肝、補液維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療后患者病情好轉(zhuǎn)。目前患者神志清楚，未訴特殊不適，無嘔吐腹脹，無發(fā)熱，無胸痛、咳嗽、咳痰及呼吸困難，肛門已排氣排便，大便呈黃色軟便，腹腔引流管內(nèi)仍有少量血性液體引出。體查：T36.9℃，R17次/分，P88次/分，BP127/75mmHg，神志清楚，查體合作，右側(cè)第9、10肋肋骨壓痛，肋助骨壓痛，余助骨無壓痛，雙肺呼吸音清對稱，未聞及干濕性啰音，心率88次/分，律齊，無雜音，腹部平坦，雙側(cè)腹股溝區(qū)可見斜形長約6cm手術(shù)瘢痕，腹肌無緊張，上腹部輕壓痛，反跳痛不明顯，肝區(qū)叩痛，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陽性，腸鳴音2-3次/分，雙下肢無水腫。請Q**副主任醫(yī)師查看病人后指示：患者目前患者生命體征穩(wěn)定，達到了出區(qū)轉(zhuǎn)移普通病房的條件，可轉(zhuǎn)腹部外科繼續(xù)治療。治療上給予護肝、護胃，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥處理。告知家屬相關(guān)事宜并簽字后予以轉(zhuǎn)出治療。
目前診斷：①、肝破裂；②、頭面部軟組織挫傷；③、右側(cè)第9肋骨骨折；④、右腎結(jié)石；⑤、雙腎囊腫；⑥、右側(cè)胸腔積液；⑦、雙側(cè)腹股溝疝術(shù)后；⑧、失血性貧血。
診療計劃：現(xiàn)生命體征尚平穩(wěn)，今可轉(zhuǎn)入原?？评^續(xù)治療。但病情仍末完全穩(wěn)定需要后續(xù)治療，并有可能存在病情反復(fù)面再次入住ICU。已通知?？漆t(yī)師來我科接收病人，我科護士護送病人至病房。
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日常病程記錄：今隨B**副主任醫(yī)師查看患者，患者自訴無明顯不適癥狀，進流食，排便可，導(dǎo)尿管通暢，尿量可，心電監(jiān)護示：心率:77次分，血壓：128/74mmHg，血氧飽和度：96%，查體：神清，全身皮膚蒼白，口唇及眼瞼蒼白，心肺查體未見明顯異常，腹平軟，右側(cè)腹腔穿刺引流管引流出血性液約10毫升，全腹軟，右上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝區(qū)輕度叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音3次分。B**副主任醫(yī)師查看患者后提出如下意見：①、結(jié)合患者目前血紅蛋白無明顯下降，腹腔穿刺引流管引流量明顯減少，考慮肝破裂無明顯再出血，繼續(xù)觀察患者病情變化；②、囑患者增強營養(yǎng)，可沖服腸內(nèi)營養(yǎng)粉，繼續(xù)進流食；③、定期復(fù)查血常規(guī)及肝功能，了解血紅蛋白及白蛋白變化情況；④、繼續(xù)予以抗感染，補液，心電監(jiān)護及吸氧治療，觀察患者生命體征變化。
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真是謝天謝地，Z大爺?shù)牟∏榭偹闶欠€(wěn)住了，雖然完全康復(fù)需要時間，但是美好的一天已經(jīng)值得期待了。我去病房看他的時候，他不住的笑瞇瞇的望著我點頭致意，劫后余生的感覺讓人恍若隔世。
在去呼吸科會診的路上，ICU的L醫(yī)生笑著跟我打招呼：“L主任，恭喜你又搶救成功一例肝破裂大出血的病人?！蔽椅⑿χ鴮λ灾x，其實我也只是做了份內(nèi)之事，這個患者的良好預(yù)后是所有參與搶救治療的醫(yī)護人員的功勞，某實在是不敢貪天之功。
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關(guān)于肝破裂出血總結(jié)如下：
①、對創(chuàng)傷性肝破裂出血患者的及時止血處理，是降低患者死亡率的有效措施。創(chuàng)傷性肝破裂出血是臨床常見的急癥之一，對肝挫裂傷輕微，生命體征穩(wěn)定者，經(jīng)保守治療多可治愈。但對創(chuàng)傷嚴重，失血量較大，或經(jīng)保守治療仍有進行性出血者，應(yīng)積極采取相應(yīng)措施予以止血，以保證患者的生命安全。以往多采用外科手術(shù)進行破裂臟器的修補和止血。近年來已經(jīng)證實經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)在治療創(chuàng)傷性肝動脈出血方面有肯定的療效。
②、經(jīng)導(dǎo)管選擇性動脈栓塞術(shù)是肝外傷性破裂的有效止血措施，主要特點是創(chuàng)傷小、止血效果肯定，可以挽救患者生命，并為進一步治療創(chuàng)造條件。動脈栓塞治療肝破裂出血無絕對禁忌癥，對嚴重創(chuàng)傷者，可以在輸血輸液等抗休克治療的同時進行介入治療，無需等待患者血壓穩(wěn)定，以免失去搶救機會。
③、動脈栓塞是迅速止血的重要措施，只有出血動脈栓塞后，才能經(jīng)過輸血、輸液來恢復(fù)和穩(wěn)定患者血壓，為進一步治療贏得時間，故一旦CT掃描提示肝臟裂傷，應(yīng)盡快行血管造影，如發(fā)現(xiàn)肝動脈損傷征象，則應(yīng)對損傷血管予以栓塞。對血壓不穩(wěn)定的患者，應(yīng)在輸血、輸液、注射升壓藥物等抗休克治療同時行血管造影及栓塞，即使合并腹部其他臟器的損傷需要外科手術(shù)修補，先行動脈栓塞止血對外科手術(shù)也是有益的。當然，如果患者合并下腔靜脈損傷，則應(yīng)及時行外科手術(shù)治療。
?、堋τ谕饪剖中g(shù)后復(fù)發(fā)性出血的患者，再次手術(shù)無疑對患者生命帶來更大的風險，而動脈栓塞治療由于其微創(chuàng)的特點，則不失為一種有效的治療措施。