【 第099章 】 脾臟保衛(wèi)戰(zhàn) ③

　　20**-**-**上腹部彩超示雙腎肝多發(fā)囊腫，肝實質(zhì)鈣化灶形成，膽囊萎縮，左腎多發(fā)結(jié)石，巨牌，20**-**-**彩超一心臟二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣輕度返流左室順應(yīng)性下降、左室收縮功能測值正常，20**-**-**CT平掃及增強掃描1.肝大、巨脾，脾門區(qū)血管迂曲擴張，門靜脈增粗。2.肝實質(zhì)內(nèi)多發(fā)低密度影，考慮肝囊腫可能性大，建議追查。3.脾臟下極內(nèi)側(cè)份稍低密度影性質(zhì)待定，血管瘤?炎性病灶?延遲強化的正常脾實質(zhì)?其它，需結(jié)合相關(guān)檢查。4.肝實質(zhì)內(nèi)鈣化灶。5.左腎多發(fā)結(jié)石。6.胰管稍擴張，原因待查。B**副主任醫(yī)師查看病人后指示:發(fā)現(xiàn)牌大10余年入院，既往有因“青光眼”于20**年行手術(shù)治療(具體術(shù)式不詳)，現(xiàn)左眼失明。根據(jù)患者病史癥狀、體征及輔助檢查，遂目前診斷:巨脾，指示:1完善相關(guān)檢查，2.必要時行手術(shù)或介入手術(shù)。遵執(zhí)。

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　　20**年**月**日08:21副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房記錄：

　　剛T**副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房，患者全身乏力，無腹痛，腹瀉，無惡心嘔吐，無寒戰(zhàn)發(fā)熱等不適，大小便可。體查:腹平，未見胃腸形及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，左側(cè)腹部可捫及腫大脾臟，甲乙線:16cm，甲丙線:17.5cm，丁戊線:+2cm，全腹無壓痛，無反跳痛，未捫及腹部包塊，肝牌肋下未觸及，墨菲氏征明性，未觸及液波震顫，肝濁音界正常，肝區(qū)無叩痛，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，膀胱不充盈，腸鳴音正常，未聞及金屬音及氣過水音，震水音(-)，未聞及血管雜音，T**副主任醫(yī)師查看病人后認為:患者因發(fā)現(xiàn)脾大10余年入院，既往有“青光眼”于20**年行手術(shù)治療，現(xiàn)左眼失明，根據(jù)悲者病史+癥狀體征及輔助檢查，遂目前診斷:巨脾，診斷明確，建議:1.完善相關(guān)檢查，2.必要時行手術(shù)或介入手術(shù)。遵執(zhí)。

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　　 20**年**月**日08:24術(shù)前小結(jié)：

　　患者Z**，男，75歲，因發(fā)現(xiàn)脾大10余年入院，體查:神志清楚，查體合作。全身皮膚無黃染，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率82次/分，律齊，無雜音，腹平，未見胃腸形及蠕動波，未見腹腹靜脈曲張，腹軟，左側(cè)腹部可捫及腫大脾臟，甲乙線:16cm，甲丙線:17.5cm，丁戊線:+2cm，全腹無壓痛，無反跳痛，未捫及腹部包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，未觸及液波震顫，肝濁音界正常，肝區(qū)無叩痛，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，膀胱不充盈，腸鳴音正常，未聞及金屬音及氣過水音，震水音(-)，未聞及血管雜音。血常規(guī):淋巴細胞數(shù)0.60*10°/L單核細胞數(shù)0.61*10°/L，嗜堿性粒細胞數(shù)0.08*10L，中性粒細胞百分比80.6%，淋巴細胞百分比8.6%，嗜堿性粒細胞百分比1.1%，紅細胞數(shù)1.47*10幾L，紅細胞壓積12.2%，平均紅細胞血紅蛋白含量25.2pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度303g/L，紅細胞體積分布寬度-SD76.9fL，紅細胞體積分布寬度CV26.4%，血小板數(shù)35*10L，白細胞數(shù)6.99*10°/L，肝功能:總蛋白55.4g/L，白蛋白35.6g/，球蛋白19.8g/，直接膽紅素8.3umol/L，總膽汁酸11.5umo1/，谷丙轉(zhuǎn)氨酶3.30/L，腎功能5項:肌酐116.3umol/，尿酸632umol/L，胱抑素C2.34mg/，B2-微球蛋白6.90mg/L，20**-**-**DR-立、臥位腹部1、心肺膈平片未見明顯異常。2、胸椎退行性變。3、立臥位腹部平片未見明顯胃腸道穿孔及梗阻。4、腰椎退行性變。20**-**-**彩超肝、膽、脾、胰、雙腎肝多發(fā)囊腫肝實質(zhì)鈣化灶形成膽囊萎縮左腎多發(fā)結(jié)石巨脾。